Aさんのバルン交換をその日フリー業務だった
係長(主任)のBが施行。部屋持ちのCに「交換
しといたから」とサッと告げて、会議なのか
課長(師長)に呼ばれたのかでその後病棟内に
ずっと不在。Cは係長が何時にバルン交換を
したのか、パック内のハルンをいくら破棄
したのかも聞いておらず。カルテ内に記載も無し。
夜勤者が来て、Aさんのハルンパック内に30〜40cc
しか排尿がない事に気付きオムツ内を確認すると
尿漏れ多量あり。カフを確認しようとするも
なぜか引けず。強く腹圧をかけながらやっと
カフ内の精製水を回収しバルンを引き出してみると…
なんと!!!!カテーテル先端が玉結び状態に
なっているではありませんか!!!
…皆さんこんなコトって見たり聞いたりの
経験あります?!なかなかありませんよね(笑)
どうやったらこうなるのか謎過ぎる…。
私は看護師歴20年越えましたが初めてです。
ぶっちゃけ主任は普段から何をするにも手技が
むっちゃ荒くて清潔不潔もあったモンじゃ
ありません。インシデントもスタッフより明らか
やらかしてるのに、それは棚に上げまくって
スタッフのインシデントには躍起になる部下から
全く信頼されてない係長です。
…なんか最後は愚痴に変わってしまって
すみません(笑)
初めて聞きました。
夜勤より、日勤で対処してもらいたいですね。
有り得ないなぁ…。カテーテルを奥まで入れすぎたのでは?たま結び状態か…。
さらに有り得ないなぁ。
??
玉結びにして入れたって事?だよね( ゚Д゚)
自然にはならない。
愚痴どころじゃないですよ。
で、Bサンそれでハイお終いじゃないですよね?
そのあとはBサンどうしたの? まさか「知らない」じゃないですよね。
えっ、えっ、意味がよくわかりません。
玉結びされたバルンが挿入されていたてことですよね。
どうしたらそんなことになるのですか!?
入れる時にはすでに玉結びになっていて、それを挿入した?もしくは挿入後になぜかそんなことになった?
いずれにしてもそんなことになるなんて初めて聞きました。
挿入後に尿の流出を確認しなかったのでしょうか?
立派なインシデントだと思います。
中で折れ曲がっててうまく出ずにオムツに漏れていたと聞いたことがありますが、玉結びとなるとかなりガサガサと出し入れしたのですかねぇ…
流出確認をせずにそのままだったとは…困りますね。
見たことも聞いたこともないので、推測ですが、女性患者さんですか。
かなり深くカテーテルを入れてからバルン水を入れて、カテーテルを引いて固定したんでしょう。
深く入れたときに先端が膀胱壁でぐるっと回転して結び目になる。
そこにワッサーを入れて膨らます。その後引っ張ったことで固く結ばれてしまった。
結ばれているからバルン水を抜こうとしてもバルン水の通路まで折れてしまっているから水が抜けてこなかったんでしょう。
よく水が抜けましたね。
意識のある患者さんですか、
無かったとしても痛みは感じるでしょうからかわいそうです。
出血しませんでしたか?
無駄に深くいれるとこうなると肝に命じます。
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