ナースの休憩室(雑談掲示板)

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発見者がインシデントレポートを記載することについて

<2018年02月01日 受信>
件名:発見者がインシデントレポートを記載することについて
投稿者:匿名

常勤として働く看護師です。検査業務の介助を担当することが多いです。

自分がミスを起こした時は、当然インシデント・アクシデントレポートを書きます。
しかし、ミスを起こした当事者ではなく、発見者がレポートを書くパターンが少なくありません。この場合、はっきり言って改善する見込みは低く、同様のミスが続きます。

ミスを起こした人が書くからこそ、自らの行いを振り返り反省し、次回に活かすのではないのでしょうか。
馬鹿正直に書いている自分がバカみたいだと思うことがしばしば。
無駄ではないはずですが、人のミスだった場合にはレポートなんて書きたくないと思ってしまいます。

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No.1
<2018年02月01日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

>ミスを起こした人が書くからこそ、自らの行いを振り返り反省し、次回に活かすのではないのでしょうか。

インシデント/アクシデントレポートは反省文ではありません。
「〇〇のような出来事があった」とデータを収集するためのレポートフォーマットです。
データが集まれば、次はそれを分析する必要があります。そこから原因や解決方法を導きだします。
臨床でありがちな「インシデント/アクシデントレポートの提出数で能力を評価する」ような考え方は、結果的に原因の解決には繋がりません。

>発見者がレポートを書くパターンが少なくありません。この場合、はっきり言って改善する見込みは低く、同様のミスが続きます。
収集したデータの分析はどうしていますか? 提出してお終いでは、同様のミスが続くのは仕方ないことです。

インシデント/アクシデントレポートの活用方法は様々だと思いますが、提出しただけでミスが改善するとは思えません。
提出したインシデント/アクシデントレポートをどのように活用するか、という点は臨床での看護研究としては良い題材かもしれませんね。


No.2
<2018年02月01日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

愚痴の内容は分かりますが、それは、職場の問題では?
普通は、発見者は報告だけして、インシデントは書かないけど…。
ミスした本人に書かせますが…。


No.3
<2018年02月01日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

当事者が特定出来る場合には、そのインシデントについて書いてもらいますが、特定できない場合に関しては発見者が記載することになります。
うち(病棟)の場合ですが、特定できないケースは案外少ないです。


No.4
<2018年02月01日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

インシデントレポートは反省文ではありません。
病院全体で問題を共有し、解決先を考えるために書かれるものです。


No.5
<2018年02月01日 受信>
件名:無題
投稿者:v

レポートはみんなで見るんじゃないんですか。
レポートだして、みんなでこういうことあったんだ次からこうした方がいいよねとか
話し合わないのですか?

車イスの患者が車イスごと転んでるのを発見したとか、
ベッド上安静の患者がトイレまで歩いてたのを発見したとか、
発見者しか書けないですよね。


No.6
<2018年02月02日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

根本的な捉え方が違うような…
インシデントレポートは反省文ではありません。
ミスを起こした人を特定するとか、ミスを起こしたから書く、書いたから個人的に反省・改善するというのはインシデントレポートの目的を間違っています。
誰が書いたかに関わらず、そのインシデントの情報共有をして、組織としての再発防止策に繋げなくてはいけません。ミスを個人的に反省することと、組織としての再発防止対策を取ることはまた別の問題です。ミスは個人の不注意でのみ起こるものではなく、環境要因や手順・ルールの不備などによる側面も大きいからです。
また、ミスを起こした人がすぐに特定できない内容や、誰が起こしてもおかしくないような内容、個人のミスとは関係のないインシデントなどもあります。
発見した人、気づいた人が書くのは何もおかしくないですし、その後の改善に繋がらないのは情報共有と組織的な対策の不備に問題があると思います。

私たちの職場では、インシデントレポートは気づいた関係者が誰でも何人でも書いてよいものとなっていますので、1つのインシデントに対して複数の報告が上がることも珍しくありません。
発見・関与した数人がインシデントレポートを書き、ミスを起こした本人も後で伝えられてインシデントレポートを書くといった場合、報告内容には当然ながら重複もありますが、それぞれの視点や解釈の違いが改善策の向上に資する場合も少なくないからです。
内容によっては師長と当日出勤者で暫定的な改善提案をとりまとめて申し送ることもありますが、基本的にはリスクマネジメント委員が月2回ほど病棟内の全インシデント・アクシデントを分類報告して全職員が目を通し、特に重大な内容や頻度の高い事例については病棟会議で改善策を話し合い対策を統一・徹底しています。


No.7
<2018年02月02日 受信>
件名:無題
投稿者:主

数名の方が書かれているとおり、インシデントレポートは反省文ではありません。同様のミスを起こさない為にはどうするべきか、今後に活かす為の物です。それは承知しています。

No.2様の様に、
>普通は、発見者は報告だけして、インシデントは書かないけど…。
ミスした本人に書かせますが…。
という職場が羨ましい。私の勤め先は、ミスを起こした当事者が分かっていながら発見者だけが書くパターンが少なくない。まぁ、これは現状を黙認している病院や、ミスをしても平気なスタッフが悪いんですよね。

話し合って導き題した改善策もレポートに書いて提出する決まりなのですが、何度も何度も同じことを書いている。
他のスタッフがおかしたインシデントを発見し、同僚に改善策の相談を持ち掛けたところ「いくら書いたって改善しないんだから、もう書かなくて良いよ」と、バッサリ切られてしまいました。それがきっかけで、「だから皆レポートを書かないんだ。わたしも他者がおかしたインシデントレポートなんて、もう書きたくない」と思うようになってしまいました。

上層部からの情報によると、当院のインシデントレポート提出率は低いそうです。提出率の向上を目標にしているそうですが、「発見者のみが書く⇒結果、改善しない」が続けば、そりゃ提出率が上がらなくて当然ですよね。

私の考え方が幼稚で間違っていたようです。
不快な思いをさせてすみませんでした。


No.8
<2018年02月03日 受信>
件名:無題
投稿者:m

発見者だけでは事故の成り行きがわかりませんよね。
なぜその事故が起こったかげんいんわからないばあいがあると解決策もたてられず。
予想で解決策たててもふさわしくない的はずれだから事故の再発が起こるのか?

発見者が一人で解決策を考え周知させてるんでしょうか。


No.9
<2018年02月04日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

うちの病棟は、事故防止委員会の取り組みで、必ず月に1回以上は全員が「ヒヤリハット」を書くことになっています。(インシデントが起こる前に発見した例、未然に防げた例)
書いてなければペナルティがあるほどで、日頃からそれぐらいのヒヤリハットはいくらでもある、そのヒヤリハットを共有してインシデントを起こさないようにしようという取り組みです。
ヒヤリハットを読んでいなければこれまたペナルティがあるぐらいですから、インシデントレポートの書き方やその在り方などは常々、管理職や委員会から伝えられています。

主さんのところはいまだ「書かされている」「個人の問題、個人のミス」という風潮が強いのですね。
師長や委員会の人に相談されてみてはどうでしょうか。


No.10
<2018年02月04日 受信>
件名:m様へ
投稿者:主

誰と話し合って導き出した改善策なのか、話し合ったメンバーも書きます。
近くで見ていた人がいなければ、事情を説明して相談にのってもらいます。

導き出された最たる原因は、確認不足。
改善策はダブルチェックをする、チェックの方法を変える、オーダー方法の変更等。
チェック表を変えたって適当に確認してサインしてくるし、「医師のオーダーミスが多いからオーダー方法を変更してほしい」と繰り返し依頼しているのに、業務改善がされない。

発見者の私が書いた解決策が的外れで不適切だというのなら、レポートはミスをした当事者に書かせれば良い。
「インシデントレポートは反省文ではない」と言うけれど、当事者が振り返りをしないから、いつまでも改善しないのではないかと、私は思うんです。

でも、主の私を叩く意見ばかりですから、私がおかしいんですよね。
すみませんでした。


No.11
<2018年02月05日 受信>
件名:No.9様へ
投稿者:主

同様のレポートを散々提出してきましたし、師長にも委員会にも、何度も相談しています。
現状を把握しておきながら、動かない上層部に腹が立つ。
そのくせ「引き続きインシデントレポートの記載ヨロシク」なんて、平気な顔をして言う上司。ふざけるな!と思います。

書類取り込み時の確認不備は、取り込み者が分かれば当事者も一目瞭然。
オーダーミスは、明らかにオーダー医のミスでしょう。
書いたって変わらないんだから、書かされている感も強くなるし、不満も溜まりますよ。


No.12
<2018年02月06日 受信>
件名:無題
投稿者:No.9です

そうですか…それは不満も溜まりますね…
その部署以外もすべてそのような調子なんでしょうね。
上司に理解がないとなると…もう諦めるか、改革者になるかしかないのでしょうか。
どちらになっても大変ですね。
私の病院は、上司にそのような考え方の者がいないので…主様のお怒りをお察しします。
いい改善策がなくてすみません。


No.13
<2018年02月07日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

インシデントレポートは反省文ではありませんと記載されている方が多いですが確かにその通りです。
しかし反省文のように感じたり責められているように感じたり、人のミスを書きたくないと思ってしまうのはなぜでしょうか。本来このレポートはデータを集め同じミスを繰り返さないよう対策をする建設的なもののはずです。意味を知らずに書いている方も多いと思いますが、背景には責められているようなマイナスの雰囲気があったり、形式が複雑で業務内で行うには負担が大きかったりなど色々ある気がします。そのようなことからただの反省文になってしまう事も現状ではよくある気がします。
改善できるほどのデータを集めるためにはレポート形式を簡素化していったり全員で取り組む雰囲気がないと難しいでしょう。個人でどうにかできる問題ではないですが不満を感じるのはよくわかります


No.14
<2018年02月07日 受信>
件名:No.12様へ
投稿者:主

謝って下さるとは思っていなかったので、返信を読んで驚いてしまいました。
もう少し肯定意見や応援のコメントが届くと思っていたのに、私を叩く意見ばかりだったので八つ当たりしてしまいました。
こちらこそすみません。お気遣い、ありがとうございます。

正直言って、現在は以前ほど真剣に書いていないので、もう良いんです。諦めました。
愚痴を聞いて下さり、ありがとうございました。


No.15
<2018年02月08日 受信>
件名:叩く?
投稿者:匿名

別にトピ主個人を責めたてたり非難している投稿はないと思いますが。
組織のやり方というのは上司に意見したからといってすぐ変わるようなものじゃないですし、現状への不満は分かりますが、自分と違う意見や指摘をすべて「叩かれた」と捉えてしまうことにはちょっと違和感を覚えました。
そういう意識を持ってしまう風土自体にそもそも問題があるのは確かなんでしょうが、それではこういう場で率直な意見交換はできませんよね…
オーダーミスは明らかにオーダー医のミスだからこっちには関係ないとかその医師個人の問題だ、ではなく、インシデントレポートはそういうデータの蓄積により、どういう場合、どういう要因によってミスが起こりやすいのかを分析し改善につなげるものだという組織的運用の問題を多くの意見は説明しているだけだと思います。
その具体的検討は医局やシステム管理担当でないと把握・対応できないし、発見者や看護部で一律な改善策を立てることは当然できませんが、インシデントレポートはその1枚や記載者個人で組織的改善策を即決定すべきものではないですしね。
そういう本来の姿、原則論の問題を、職場環境に対する個人的不満への賛同でない=叩かれたという捉え方はちょっと混同されていると思いますよ。


No.16
<2018年02月08日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

お気持ち、分かります。
つい先日、日勤と準夜の勤務交代の時間に転倒がありました。

申し送り時に日勤担当者に、「こういう人はリスクが高いけれど転倒転落予防はできているか」と聞いたときは、できていると答えていましたが
準夜の私が訪室する前に転倒、看護助手が発見しました。

本当に転倒転落予防ができていたのか?
できていませんでした。
私は転倒転落予防を行うとともにインシデントレポートを書きました。

私は、こういう患者にはこういう理由から、こういう対策、またはこういう対策をとる必要があること、それに環境整備としてこれとこれができていなかったので、こう改善する、
と考えましたが。

「転倒転落対策が取れている」、「大丈夫です」と断言した日勤担当者は、何をもって大丈夫と言い切れたのか?
転倒した時もその日勤担当者が詰め所にいましたが、バイタルを測って医師へ報告している私を横目にしれっとしていて。
自分の勤務帯のことではないからか、我関せず。
私に、「大丈夫でしたか、頭とか打っていないですか」と聞くなど患者を心配する様子もない。
何の声かけもなかったです。

その人を苦しめたいわけではありません。
でも、自分の言動に責任はもってもらいたいし、また同じ事をしてほしくない。
自分で何が問題でどうすればよかったのかを振り返って欲しい。

そう思いながら、朝3時半まで残ってインシデントレポートを書きました。
こういう例もあるので、アセスメントの部分だけでも、本人が書いた方がいいと思いました。


No.17
<2018年02月08日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

愚痴だと思って読めば、「なんで書かなきゃいけないの⁉︎」と思う気持ちがわかります。「この状況をどうにかしたいんです」と思って読むと、みなさんが意見を寄せている内容も納得できます。主さんも「愚痴です」と最初に書いたら良かったのね。
意見を寄せてくれた方はきっと、改善するためにはまず、「インシデントレポートとはそもそもなにか」を考えてほしかったんじゃないかな。主さんを叩く気持ちではなく。
読み手・書き手の解釈がちょっとすれ違ってしまったようですね。

 
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