ナースの休憩室（雑談掲示板）

タン詰まりで呼吸状態が悪化し、ＤＩＶ、抗生剤、酸素２Ｌの治療を開始しました。気道から体幹まで著しく変形した方で、レントゲン上肺炎はないということでした。（慢性的な誤嚥もあり、部部的なアテレクは見られていました）直ぐ経口が始まったり、（食べられず中止）その後内服薬だけ経口でいくような指示です。意識はありましたが、その時点で舌根沈下傾向でＳＰＯ２も不安定でしたが、吸引と下顎保持でかいぜんしていました。おそらく常勤医師もそれ以上状態悪化することは予測していなかったんだろうと思います。
週末外勤医が当直です。受け持ちでしたが明らかにレベルが落ちていました。
痰が多く、30分置きの吸引をしていました。翌日夜勤で来ると両親が面会に見えていたので、状態が良くないということは知っているという認識でした。
引継ぎの時点で右のエアが全くできず、ＳＰＯ２も８０台でアラーム頻回でしたが、吸引と体位で９８～９５％は保てるようになり、右エアも部分的に聴診できるようになりました。いつも酸素指示は「〇Ｌ」しかでません。ＳＰＯ２何％以上から何％の範囲で調整できる指示を望むのですが、替わりません。
ＳＰＯ２はキープしている割に肺音は良くないし、ナルコーシスを心配しながらも、検査もできないし、当直医に相談したところで困るだろうということで、とにかく吸引だけしっかりとしていました。明け方レベルがⅢ桁になり、胸の音も厳しかったですが、ＢＰが１２０台でしたので、モニタリングをして備え、日勤へ引き継ぎました。月曜日なので常勤医も来るし、家族への連絡等のするだろうと思っていました。
月曜の朝上司がその状態を見て夜勤のリーダーに詰め寄ったらしいです。意識がないじゃないか、どうしてこんなにまでほっといたのかということでしょうか。常勤医も呼ばれてあわててやってきて、部屋を移し、救急カートが運ばれなんやかんやしていました。なんせ血ガス検査のできない施設ですから、私たちとしてはとにかく吸引とモニタリングをして、やるべきことはしていたつもりなんです。ＢＰが下がっていれば家族も呼んだでしょうが、日勤で大丈夫だろうという判断でした。
夜勤者がせめられるなら、土日の日勤帯で当直に相談するなり、主治医に状態報告はしておくべきだろう！なんか悪者扱いで不本意でした。主治医もどんな経緯か知りたいだろうから情報を伝えたかったのですが、そのまま帰りました。
状態を知らないできた日勤者はその状況でびっくりするでしょうが、私は悪くなる状態を予測していたので、すごく納得できないです。

読んでいると「～だと思った」「やったつもり」とか言い訳っぽく聞こえてしまう部分が多いように感じました。

職場全体がそういう体質なんでしょうか。
誰のせいとか自分は悪くないとか、お互いになすりつけあっているような感じですね。

私個人的には、投稿者さんの対応はいいと思います。ただ血圧が良くてもガクンと呼吸から落ちる方もいます。AIR入りが悪くレベルも落ちていればやはり当直医にこんな患者さんが居るんですが、朝まで経過観察でいいですか？と一言報告しておけば更に良かったのかなと思います。呼吸器管理になる事も考えられましたし。ただ、最初の呼吸状態が悪くなった時点で担当医がそれ以上悪化する事を予測してなかった事自体がどうかなと思いますが。

Ｎｏ１さん
きちんと判断し、やるべきことはしていた。と断言したいのですが、それでも何か足りないから上司が詰め寄ってきた訳です。上司が何を問題にしたのか、夜勤リーダーがどのような伝え方をしたのか直接かかわっていないのでわかりませんので、そのような表現にしました。
自意識過剰に思えるかもしれませんが、そもそも痰詰まりは看護師の吸引の怠慢の結果だと思っています。
残念ながらここもそんなレベルの施設です。要吸引者が７名程いますが、ＳＰＯ２モニタリングしている人はアラームで吸引、ＳＰＯ２モニタリングしていない人は、大げさにいうと放置です。排泄交換や注入時に口角から痰があふれてはじめて吸引している感じです。今回の方もモニターはついていない方でした。
休み明けに上司にきちんと何が問題だったのかを確認するつもりでいます。

Ｎ０２さん
あれから何の情報もないままずっと考えていました。夜間は機能別なので利用者の状態変化はリーダーがおもに責任を抱えています。もし自分がリーダーの立場だったら、朝の当直医のラウンド（夜間使用した眠剤の処方程度）の際、やはり利用者の状態を診てもらい、医師記録に残してもらうべきでした。主治医も経過がわかり、冷静な判断で、余計な侵襲を避け、家族が側にいられる時間をできるだけ長くセッテイングすることを提案できたのではないかと思います。以前外勤医とトラブルがあったようで、看護師自体もそのまま週末乗り切らせ、、週明け主治医へという体質が出来上がっているようです。そこも問題でした。今回のことで、週末状態が不安定な利用者さんは回診してもらうべきだと思いました。それぞれの状況と言い分があるのだろうけど、今回のことをきっかけに常勤医不在時の管理の在り方や、呼吸障害者のケアについて勉強できる機会となるよう、投げかけていくつもりです。

ところで医療型施設はＳＰＯ２モニターやＥＣＯＣ２モニター程度で十分なんでしょうか。血ガス管理まではしていないのが通常なのでしょうか。呼吸筋の疲労や変形が強いかたもいるので、ガスとらないなら、せめてベースの酸素量からＳＰＯ２９５％～９８％保持で酸素調整可など、呼吸状態によって調整できる指示が必要かと思うのです。とくに支障なく酸素開始、中止ができていますか。

なかなか、難しく病院、施設の体質もありますよね。
でも、なんだか、看護師が変に気を回し過ぎてないでしょうか。
医師が困るとか、機嫌を損ねるとか問題ではないのでは。
相手は資格を持った医師ですから。
後から報告すれば良かったと思っても遅いですし、責任もとれません。
基本的に、日勤で報告して欲しいですが、夜勤だからというのは言い訳です。状態を報告して、指示を受けるは基本でしょう。

その後、主治医や上司、次の日の夜勤者と話す機会がありました。
２晩目の夜勤は酸素ＭＡＸの状態で、低酸素状態が続いていたそうです。外勤医は当直後、自分の常勤先の仕事もありますから朝早く帰ります。いつストンとなるかわからない状態でそれでは困ると、常勤医への連絡や送迎の手配しながら、行き違いもあり、取りこし苦労をしていました。病院でしたら事務当直の役割ですが、この機会に事務局に、夜間連絡調整の仕方と、重症者がいるときの取り決めを常勤医と外勤医で共通認識してもらう意識改革が必要だということが上がりました。
でも、ニュアンス的には上司が動くわけではなく、大変な経験をしたものが、直に訴えていくような感じでした。そこが施設の痛いところでしょうか。