ナースの休憩室（雑談掲示板）

久しぶりに現場復帰した者です。
初歩的な質問で呆れるかもしれませんが、記録についてお聞きしたいことがあります。
患者さんは寝たきりの人で話すことはできません。
その患者さんに、ずっと付き添っている家人の訴えが多く、記録に残すのですが、SOAPでSは患者さんが提供する主観的情報だけだと思ってたんですが、そこには家人の訴えた言葉を書いてよかったでしょうか？


先輩にSのところに家人の訴えを書くと言われたのですが、なんだかしっくりこないのと、本にも書いていないので質問させて頂きました。
よろしくお願いします。

Sは「主観的情報」なので、家族の主観的情報ということでSです。
患者のSか家族のSかわからないので、Oに「妻より上記Sあり」と書いたり、Sに「（妻）さっきからずっと苦しい苦しいと言っていて・・・なんとかならないですか。（本人）うー、うー。」みたいに書いたりします。

親切に教えて頂いてありがとうございます。
記録について、まだまだ未熟ですが、１つ１つ頑張っていきます。
本当に、ありがとうございました。

小児科で勤務している看護師です。NANDA-Iの看護計画に沿ってSOAP記録を残しています。
乳児や幼児は訴えることが出来ない事が多いため、入院中付き添っている家族の話を聞くことが大切だと思っています。
そこで、S情報には 母S と書くことが多いのですが、院内の監査で「Sには患者さんの主観的な訴えを書くところなので、お母さんの訴えをSに書くのはおかしい。Oに書くべきだ」と指摘されました。
院内の記録マニュアルは昨年完成したところで、確かに「S情報:患者の主観的な訴え」とされています。
書店で本を見ましたが、家族の訴えをどこに書くかまで明記されたものは見つけられませんでした。都道府県の看護協会の指針をみても特には書かれていません。
ネット上で検索すると家族の訴えはSに書く とよく記されてますが、書物として明記されたものはあるのでしょうか？それとも各病院・施設ごとの判断に委ねられているものなのでしょうか？

記録の内容にそこまで監査が入っているとは思えません。

「医療安全の確保に向けた保健師助産師看護師法等のあり方に関する検討会」が
H17年にあり、そのまとめとして次の一文があります。
３） 今後の方向性
○看護記録の意義、医療の提供において果たしている役割の大きさにかんがみ、看護記録に法律上の根拠を与えることの必要性について検討し、記録の範囲や対象など法制化に際しての課題について明らかにする必要がある。
○当面、関係団体によるガイドライン等の更なる周知や、外来などにおける看護記録の記載状況等を調査するとともに、病院における診療の諸記録の中に看護記録が当然に含まれていることを明らかにする制度的措置を講ずる必要がある。

必要があるといったまま記録制度が確立していません。
全国統一はまだされてませんので各病院の決まりって段階で進んでないと思います。